Inschrijving

INTAKEFORMULIER NVFB-ZwangerFit® in de zwangerschap.

Schrijf je nu in en je ontvangt per e-mail bericht wanneer je kunt starten met de cursus!
Tevens ontvang je de uitnodiging voor het Intake-gesprek.
Meer informatie? E diannesissingvandermeer@hetnet.nl òf T 026 325 51 16

De cursus bestaat hoofdzakelijk uit actieve lessen, daarnaast zijn een aantal coaching lessen.
Tijdens deze coaching lessen komen alle onderwerpen aan bod die betrekking hebben op de zwangerschap, baring en periode na de bevalling.
Je kunt d.m.v. een Inschrijfformulier - Coaching lessen (zie website) kenbaar maken aan welke coaching lessen jij (en je partner) wilt deelnemen.

Voor deelname aan NVFB-ZwangerFit® cursus graag deze intake zo volledig mogelijk invullen.
D.m.v. deze intake kan bepaald worden of er reden zijn niet aan de actieve lessen deel te nemen.
Ook alleen deelnemen aan de Coaching lessen is mogelijk.

Lees voor het verzenden van dit inschrijfformulier de Algemene en Betalingsvoorwaarden; KLIK HIER

Datum *	(dd-mm-eejj)
Naam *
Voornaam *
Adres *
Postcode & Plaats *
E-mail *
Geboortedatum*	(dd-mm-eejj)                 Leeftijd *
Vermoedelijke bevallingsdatum *	(dd-mm-eejj)   duur zwangerschap
Beroep *
Telefoon/huis. *	Telefoon/werk
Telefoon/mob.	Telefoon/nood *
zwangerschapcontrole	Verloskundige       Gynaecoloog
Naam VK/Gyn.*
Plaats VK/Gyn.*
Graag deelname aan:	Ja     Nee     actieve lessen met oefenmateriaal: Spiegel/Balletzaal; Gemeenschapshuis ; woensdagavond.* Ja     Nee     actieve lessen op fitnessapparatuur: Optimaal Fysiotraining; vrijdagavond.* Ja     Nee     ook/alleen coaching-lessen: Gemeenschapshuis Huissen-Zand ; woensdag- en/of vrijdagavond. *
NB. Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Graag de volgende vragen zo volledig mogelijk beantwoorden.
1. Is dit je eerste zwangerschap?	Ja Nee,nl:
2. Hoe oud is/zijn je andere kind(eren)?
3. Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen) en bevallingen?	Thuisbevalling. Ziekenhuis; poliklinisch Ziekenhuis; medische indicatie
3.a   Reden medische indicatie:
4. Ben je zwanger van een éénling, tweeling, meerling?
5. Hoe verloopt je zwangerschap tot nu toe?
6. Zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles?
7. Zijn er klachten/problemen zoals	rug- en/of bekkenpijn vroegtijdige weeën voorliggende placenta problemen baarmoedermond groeiachterstand baby nee
8. Heb je andere klachten tijdens de zwangerschap?	Nee Ja,nl:
9. Heb je (medische) klachten zoals	Hartafwijking Hoge bloeddruk Extreem lage bloeddruk Diabetes Mellitus, type I of II (suiker) schildklierafwijking epilepsie andere neurologische klachten Astma en/of COPD extreem ondergewicht (extreem) overgewicht niet uitgerust wakker Anders, nl: nee
10.  I.v.m. de grootte van de FitBal; graag hier je lengte, je eigen gewicht en je gewichtstoename tot nu toe kenbaar maken. Zijn er verdere bijzonderheden over je fysieke toestand of privé-omstandigheden te melden die voor de NVFB-ZwangerFit®docent van belang kunnen zijn om te weten?