Inschrijving

INTAKEFORMULIER NVFB-ZwangerFit® na de bevalling.

Schrijf je nu in en je ontvangt per e-mail bericht wanneer je kunt starten met de cursus!
Meer informatie? E diannesissingvandermeer@hetnet.nl òf T 026 325 51 16

Deze cursus bestaat uit actieve lessen!
Voor deelname aan de actieve lessen NVFB-ZwangerFit® na de bevalling graag deze intake zo volledig mogelijk invullen.
Kom je na de bevalling voor het eerst trainen nodig ik je altijd eerst uit voor een persoonlijk intake-gesprek;
heb je tijdens je zwangerschap al deelgenomen aan de NVFB-ZwangerFit® verloopt de intake (meestal) per telefoon of e-mail.
D.m.v. de intake kan bepaald worden of er misschien reden zijn om deelname aan de actieve lessen nog even uit te stellen.

Lees voor het verzenden van dit inschrijfformulier de Algemene en Betalingsvoorwaarden; KLIK HIER

Er zijn na de bevalling ook coaching lessen te volgen waarin alle onderwerpen aan bod komen die betrekking hebben op de periode na de bevalling en het omgaan met je baby. Er is zelfs een Baby-Meeting!
Ook alleen deelnemen aan de coaching lessen is mogelijk.
Je kunt d.m.v. een Inschrijfformulier - Coaching lessen (zie website) kenbaar maken aan welke coaching-lessen jij (en je partner) wilt deelnemen.

Datum *	(dd-mm-eejj)
Naam *
Voornaam *
Adres *
Postcode & Plaats *
E-mail *
Geboortedatum*	(dd-mm-eejj)                 Leeftijd *
Bevallingsdatum *	(dd-mm-eejj)   leeftijd baby in weken
Beroep *
Telefoon/huis. *	Telefoon/werk
Telefoon/mob.	Telefoon/nood *
zwangerschapcontrole	Verloskundige       Gynaecoloog
Naam VK/Gyn.*
Plaats VK/Gyn.*
Graag deelname aan:	Ja     Nee     actieve lessen in groepsverband: Spiegel/Balletzaal; Gemeenschapshuis ; vrijdagmiddag of woensdagavond.* Ja     Nee     actieve lessen op fitnessapparatuur: Optimaal Fysiotraining; vrijdagavond.* Ja     Nee     ook/alleen coaching-lessen: Gemeenschapshuis Huissen-Zand ; woensdag- enóf vrijdagavond. *
NB. Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Graag de volgende vragen zo volledig mogelijk beantwoorden.
1.	Naam van je baby('s):
2.	Geslacht ?	Jongen meisje
3.	Hoe gaat het met je baby?	goed. nog geen waak-slaapritme veel last van darmkrampjes voorkeurshouding anders, nl:
3.a	Hoe ga je hiermee om?
4.	Was dit je eerste zwangerschap en bevalling?	Ja Nee,nl:
4.a	Hoe hoe oud is(zijn) je andere kind(eren)?
5.	Waar ben je bevallen?	Thuisbevalling. Ziekenhuis; poliklinisch Ziekenhuis; medische indicatie
5.a	Reden medische indicatie:
6.	Ingrepen:	ingeleid; gel / infuus knip een beetje ingescheurd flink ingescheurd totaal ruptuur fors meedrukken op de buik tijdens persen vacuümpompverlossing tangverlossing geplande keizersnede spoed keizersnede geen
7.	Heb je klachten na de bevalling?	Nee Ja,nl:
8.	Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling of de kraamtijd?	Nee Ja,nl:
9.	Heb je (medische) klachten zoals	Hartafwijking Hoge bloeddruk Extreem lage bloeddruk Diabetes Mellitus, type I of II (suiker) schildklierafwijking epilepsie andere neurologische klachten Astma en/of COPD bloedarmoede spontaan flauwvallen extreem ondergewicht (extreem) overgewicht extreme gewichtstoename rugklachten bekkenpijn/klachten bloedingen/vloeien incontinentie urine / ontlasting psychisch labiel niet uitgerust wakker Anders, nl: nee
10.	I.v.m. de grootte van de FitBal; graag hier je lengte, je eigen gewicht en je huidige gewicht kenbaar maken. Indien je voor de actieve lessen met oefenmateriaal gekozen hebt, gaat je voorkeur dan uit naar de vrijdagmiddag; BabyFit of de woensdagavond? Zijn er verdere bijzonderheden over je fysieke toestand of privé-omstandigheden te melden die voor de NVFB-ZwangerFit®docent van belang kunnen zijn om te weten?